北区王子クリニック　院長（内科専門医・循環器専門医）の個人的なブログ

 ビソプロロール 先発品名　メインテート、ビソノテープ 　β遮断薬といって、アドレナリンという体をがんばれがんばれと刺激する（戦闘状態にする）ホルモンの働きを抑える薬です。心臓にあるβ1受容体への選択性が高いのが特徴です。 　気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD)といった空気の通り道が悪い人の治療にβ2刺激薬をよく使用しています。これはβ2受容体を刺激すると空気の通り道を広げるからです。β遮断薬のうちβ1・β2の両方を遮断してしまう薬は空気の通り道を逆に縮めてしまうので喘息の人たちに使えませんが、このビソプロロールは比較的安全に使用することができます。 　心不全の治療や脈が速い不整脈の治療には無くてはならない薬です。狭心症の治療にも有効です。 　拡張型心筋症や心筋梗塞後などで心臓の機能が弱った人たちにビソプロロールを投与すると心臓の機能が回復するをの実際に経験しています（他の薬と一緒に使うのが前提です）。心不全の人には別のカルベジロール（先発品名　アーチスト）という薬もよく使いますが、カルベジロールよりも脈を遅くする効果が強い印象です。 ここから先が本日特に書きたい内容。 　薬の説明書（添付文書）の副作用には記載がありませんが、この薬を使っていると活気が落ちる人が時々います。特に高齢者で多い印象があります。 　他のβ遮断薬より多い印象があります。明確な機序はわかりませんが、ビソプロロールが脂溶性（油に溶けやすい）のため脳に移行しやすいのが影響ではないかと自分では考えています。 この時点でビソプロロールが活気低下に関与していると考えられました。ビソプロロールが必須な状況もないため中止は可能だと判断しました。また薬が大量なのも問題だと考えました。 ビソプロロールは急に中止すると不具合が出ることがあるので、徐々に減量していきました。 また他の薬も順次中止していきまいた。 薬も11種類→6種類に減っています。 本日のまとめ

医者が書くカルテの字は読めないことが多い 　今でこそ電子カルテが多くなりましたが、自分が医者になったころは世の中ほぼ紙カルテでした。救急外来などで大量の患者さんの見る場合など時間がない場合には走り書きのカルテをかくことがほとんどで、 他人のカルテだけでなく自分の書いたカルテも「なんて読むんだろう」と前後から類推して読むことがありました 。 　字が汚くてもまあなんとかなっていたのですが、 ①　健診結果の説明やちょっとした病状説明で手書きで説明する機会が増えたこと ②　自分の子供の字も汚いが、どこを気をつければきれいな字になるか教えられないこと より やはりきれいな字を書く練習が自分にも必要 だと考えるようになりました。 　 美文字？ 　インターネットで文字の書き方を調べると、美文字など色々出てきます。ただ美文字として紹介されている字も個性が有りすぎて「本当にきれいな文字？」と思うものもたくさんありました。amazonで文字の練習用の本をいくつか見てみましたが、それぞれ著者の個性が出ていてやり続けるとイライラしそうな気がしました。 100円ショップで練習帳を購入 　100円ショップにも文字の練習帳が売っているとインターネットに記載があったため、赤羽のダイソーで自分用と小学生の子供用の2冊を買ってきました。 　消せるボールペンで何度も書き直ししながら、ひらがな・カタカナを練習中です。 ひらがなの書き順 　ひらがなの練習をしていて気がついたのですが、間違った書き順で覚えていたひらがなが2つありました。（43歳にして気づくのもどうかという話がありますが） 　まず「も」の一画目 　左と右どちらか正しいとおもいますか？ 　 自分は横棒から書くと思っていましたが、間違いでした 。（カタカナのモは横棒から最初に書くのですが…） 　次は「や」の二画目 　左と右どちらか正しいとおもいますか？ 　 　正解は右ですが、自分は左で書いてました。 　なおこの2つとも、小学1年生のホームページ（小学館）に間違えやすい字として紹介されていました。 カタカナの書き順 　カタカナも書き順・書き方を間違えて覚えている字がありました。 　まずは「ヒ」 　ヒの一画目。左から右に書くのと、右から左に書くのどちらが正しいと思いますか？ 　 　 　正解は左から右に書くのが正しいのですが、逆に書いていました。 　続い

 ACE阻害薬 　上にも書いてあるように、（少なくとも日本での投与量では）降圧効果が弱い印象です。海外では日本の投与量の2−4倍で使っている様です。ただ心不全で血圧があまり高くない場合には、この降圧する力が弱いほうがかえって投与しやすいというメリットにもなります。 なんで血圧も高くないのに降圧薬を入れるだと思われるかもしれませんが、心不全の人にはACE阻害薬を入れたほうが状態がよくなるからです （これは研究上だけでなく実際の臨床で感じています）。また最近は診察する機会がなかったのですが、ネフローゼ症候群といって尿に蛋白がたくさん出てしまう病気の人にACE阻害薬を導入すると明らかに改善してきます（ガイドライン上は高血圧を有する場合と前提条件が付きます。）。 　ACE阻害薬のメリットとして薬価が安いことがあげられていましたが… 　前回提示したARBに降圧品（ジェネリック）が大量に出たため、値段においてはほぼ差がなくなってきました。 　処方するにあたって一番困るのは空咳の副作用。 　報告により頻度はまちまちですが、投与すると喉の違和感・空咳を訴えるかたが無視できないくらいいます。使い続けるとよくなる場合もありますが、空咳が原因で続けられないという方が多くいます。入院中や病院での外来ではまだ対応しやすいのですが、クリニックではこの副作用を考えると（特に降圧薬主体で考えると）どうしても導入に二の足を踏んでしまいます。 　副作用の原因物質が誤嚥性肺炎予防に有効？。 　サブスタンスPという神経に作用する物質が少なくなると、ちゃんと飲み込む機能や異物を飲み込んだときの咳反射が弱くなります。ACE阻害薬はこのサブスタンスPの分解を抑制することがわかっています。またACE阻害薬はブラジキニンという咳の原因となる物質の分解も抑制します（ブラジキニン自体もサブスタンスPを増やす効果があるようです）。 　脳梗塞などで脳に障害をきたすとドパミンという物質が減って、結果サブスタンスPが少なくなるようです（細かい機序は割愛します）。サブスタンスPが少なくなると気づかないうちに唾液や食べ物をまちがって気道（空気の通り道）に飲み込んでしましい、結果肺炎を来してしまします。じゃあACE阻害薬でサブスタンスPを増やせば誤嚥性肺炎が減るんじゃないのかと研究した人たちがいて、ACE阻害薬を飲んでいるほうが肺炎

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB） 　後に出てくるACE阻害薬より降圧効果は強いものが多いです。 　薬価が高いのが難点でしたが、ジェネリックが出てきたので大分解消しました 。 オルメサルタン（オルメテック） 　2004年に発売され使ったときに、今までのARB（ニューロタン・ブロプレス・ディオバン）より良く下がると衝撃を受けました。 　当初は10㎎錠と20㎎錠のみ販売でしたが、10㎎でも下がりすぎる人が多かったためか2006年に5㎎錠が販売されています。 　良い薬ですが他のARBと違い、 降圧薬として優等生なアムロジピンとの合剤はありません 。（一緒に入っているカルシウム拮抗薬はアゼルニジピン・カルブロックです） アジルサルタン（アジルバ） 　カンデサルタン（ブロプレス）というARBより血圧を下げる効果が強い（統計学的な有意差がある）ため、薬価に有用性加算が付いた薬剤です（国がちょっと高く値段付けしているということ）。ちなみにアジルバ・ブロプレスともに武田製薬の薬です。 　2020年9月現在、後発品（ジェネリック）はまだ発売されていません 。 ロサルタン（ニューロタン） 　降圧薬として考えると他のARBと比べてちょっと残念な降圧効果です。（ACE阻害薬と同じくらいの降圧効果） 　ただ血圧が下げる効果が弱いと心不全の人にも薬を導入しやすいため、一定頻度で循環器内科医によって使われ続けている薬剤でもあります。 　蛋白尿を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症にも適応があります。 　ロサルタン独自の作用として、 尿酸低下作用があります （尿酸をおしっこに排泄する効果による）。 　尿酸と血圧がともに少し高い人には第一選択で使っています 。（1つの薬で済むため） 　なおサイアザイド系利尿剤と併用するとしっかり降圧効果を示します。 他のARB 　他にはARBとして上記があります。ただ個人的には新規で出すことはほとんどありません。 テルミサルタンはオルメサルタンと同じ位血圧が下がる効果がありそうですが、肝機能障害を来す人をちょいちょい見ます。 　イルベサルタンは他のARBと違い、アムロジピン10㎎との合剤が販売されています。ただこのアムロジピン10㎎との合剤の影響で下肢にむくみが出た人は複数診察した経験があります。 　イルベサルタンに関しては個人的に単剤で新規で処方したことがない

　心臓は筋肉で出来ており、体中に血液を送り出すポンプの役割をしています。 　心臓の筋肉にもカルシウムが入る入口があって、その部分をブロック（拮抗）すると脈が遅くなったり、心臓が収縮する力が弱くなります。（陰性変時作用・陰性変力作用といいます） 　前回説明したジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬はこの心臓の筋肉に対する作用が弱く、それ以外の血管を開くことによる反射（血圧が下がることに対する代償機能）で脈が逆に速くなることがあります。 ベラパミル（ワソラン） 　この脈を遅くする効果を期待して使うカルシウム拮抗薬がベラパミルという薬です。脈が速い不整脈を抑えるときなどに使うことが多いです。 　上の写真にもあるように黄色い錠剤です。 　さてここで以前岩岡が実際に経験した症例のお話です。 　救急外来で心不全の状態を薬などを使って安静にさせつつ 詳しく問診をしました 。（研修医の先生たちは話をちゃんと聞いたり身体所見を十分とらずにとりあえず検査をしてしまうことが多いですが、問診・身体所見をしっかりとることは重要です） 話を聞いていくとどうやら 家族にもらった便秘薬 （だと言われているもの）を数日前から飲み始めたら具合が悪くなったとのこと。というわけで実際に飲んでいた薬を確認しました。                                                                       ↓                                                                       ↓                                                                       ↓　　                                                                       ↓                                                                       ↓ 　 脈を遅くするカルシウム拮抗薬を元々脈を遅くする作用がある薬に加えて飲んでいたために脈が遅くなりすぎて心不全になっていたのです 。 　この方は追加の薬をやめることで心不全は改善しました

カルシウム拮抗薬 先発品（最初に売りだされた薬）は、企業が色々考えて名前を付けています。 この後出てくるノルバスクという薬。名前の元は Nor malize Vasc ular (血管を正常化させる）　→　Norvasc　から来ています。 眠剤で昔から使われている　アモバン　　→　「あーもう晩」から来ていると言われています。（薬の説明書には記載がありませんが） これも眠剤　マイスリー　→　 My Slee p　（ちゃんと薬の説明書に書かれています） →　 語呂合わせのものも多いです 。 対して後発品（後から売りだされた薬）は、薬の一般名の後に会社名を入れることが多いです。（先ほどのノルバスクの一般名はアムロジピン） カルシウム拮抗薬の中で臨床的に使うものは大きく分けて3種類あるのですが、その中でもジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬が主に高血圧の治療に使われます。 ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬が特別な理由（例えば心臓がわるいなど）が無い限り、最初に選ばれることが一番多い薬剤です。 ジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬の説明書にはグレープフルーツ ジュース と一緒に飲まないでと書いてあります。しかしグレープフルーツの実がダメとは書いてはありません。グレープフルーツの皮に多く含まれる成分がこの薬の作用を強くしてしまう（分解を遅くする）ため、一緒に取らないよう指導しています。 （ みかんやオレンジは基本的には関係ありません ） アムロジピン（ノルバスク、アムロジン） この薬剤だけでコントロールがつくことが多く、 現実的にこの薬剤がないと降圧薬治療は大変 です。 世の中には複数の降圧薬を混ぜたものが多くでていますが、カルシウム拮抗薬の中で選ばれているのはほぼこの薬剤です。 即効性はないがじんわりと効いてくるため頭痛などの副作用がおきづらいです。 上にも書いてあるように1日10㎎まで使えます（発売当初は5㎎まで）。ただ10㎎にすると足がむくむという人が多くなります。 この副作用自体は添付文書（薬の説明書）にも10㎎になると多くなると記載されてますが、知らない医者も多いです 。 ニフェジピン（アダラート） 薬の成分自体は短時間しか効きません。昔は短時間しか効かないアダラートカプセルという薬剤が発売されていましたが、副作用・安全性等の面から使いづらく現在は販売中止になってい

 血圧を下げる効果がある薬はたくさん種類があります。 ただ「血圧は下げるけれど長生きには関与しない」、「血圧を下げる良い効果より副作用のほうが問題」、といった薬が選ばれても困ってしまいます。 高血圧治療ガイドラインでは、特別な理由がない限り最初に投与すべき薬（第一選択薬）は上の薬から選びましょうとなっています。（どの薬も良いよっていうデータが揃っている） 細胞の中にカルシウム（イオン）が入ってくるのをブロックする（拮抗する）ことで働く薬です。 ホルモン等への影響が少ないのでミネラルバランスや腎機能への影響が少なく、 副作用チェック等での採血は基本いりません 。またホルモンの病気で血圧が高い場合、この系統の薬を飲みながらでも検査を継続できます。（ARB・ACE阻害薬・利尿薬などは影響が出てしまう） 降圧薬としてのカルシウム拮抗薬の使い分けについては後日別で説明します。（カルシウム拮抗薬として大きく分けて3種類あるのですが、特に研修医は学生時代に暗記した知識の影響でかえってその種類のなかでの差がわかっていないことも多いです。） どちらの薬もレニン・アンギオテンシン・アルドステロン系というホルモンの流れに作用する薬です。 細かい説明は省きますがレニン→アンギオテンシンⅠ→アンギオテンシンⅡ→アルドステロンというホルモンの流れが頑張ってしまうと血管を収縮させたり、尿からナトリウムをたくさん回収することで血圧が高くなります。 ACE阻害薬のほうが古くからある薬で、 心不全治療にはなくてはならない薬です 。ARBと比べて値段が安いというメリットもあります。 ただ ARBより血圧を下げる効果がやや弱い （ガイドラインにも似たような記載あり・海外での使用量に比べて少ないだけかもしれません）、 空咳の副作用で使い続けられないひとが一定数いる 、といったデメリットがあります。今のご時世、咳をしていると周りの人からの視線が怖い…。 ARBには空咳の副作用は有りません。 どちらの薬も心臓や腎臓を守ってあげる作用がありますが、特に投与初期などに腎臓の値が急に悪くなったりカリウムというミネラルが高くなりすぎることがあるので、適宜血液検査で副作用チェックをしていく必要があります。 利尿剤にもいろんな種類がありますが、基本的にはサイアザイド系という薬が高血圧治療で使われます。 副作用対策で添付文書